Vous avez souscrit une complémentaire santé ou vous vous apprêtez à le faire ? Pour savoir dans quelles mesures vous allez être remboursé, nous faisons le point sur les modalités de remboursement de votre organisme complémentaire.
Le calcul du remboursement par l’Assurance Maladie
L’Assurance Maladie prend en charge en général 70 % du tarif de base d’une dépense de santé. Il reste 30 % donc à la charge de l’assuré. Ce restant à payer s’appelle le reste à charge ou ticket modérateur. C’est ici qu’intervient la complémentaire santé. Elle s’occupe alors de rembourser la part restante, afin que l’assuré n’ait rien à débourser. On parle alors d’une prise en charge à 100 %.
Dans le cas d’un dépassement d’honoraires, le reste à charge sera plus élevé. Votre mutuelle peut alors proposer un remboursement à 200 %, c’est-à-dire qu’elle peut prendre en charge 200 % du tarif de base couvert par l’Assurance Maladie. Par exemple, pour une consultation chez un généraliste, elle pourra vous rembourser jusqu’à 50 € par séance, le tarif de base étant 25 €.
Comment fonctionne le taux de remboursement ?
Les différents taux de remboursement pour chaque acte médical ou soin varient en fonction de votre contrat. Ils s’expriment souvent en pourcentage : remboursement à 100 ou 200 % pour des séances de kiné, par exemple. Pour les frais dentaires et d’optique, les remboursements sont plutôt exprimés en forfaits. On parle ainsi d’un remboursement de 150 € par an pour des lentilles par exemple, ou de 200 € sur un appareil dentaire par trimestre.
Le remboursement est effectué directement sur le compte de l’assuré. Si la dépense de santé a été faite avec une carte Vitale, le remboursement sera effectué sous 4 jours maximum, grâce à la télétransmission entre les services de l’Assurance Maladie et votre complémentaire. Dans le cas contraire, en l’absence de carte Vitale ou dans le cas d’un soin non pris en charge par la Sécurité sociale, ce sera à vous de transmettre la facture à votre mutuelle. Le remboursement peut alors prendre plus de temps.
Que peut rembourser une complémentaire santé ?
Outre le fait de compléter la part prise en charge par l’Assurance Maladie, votre complémentaire peut aussi vous aider à financer des soins qui ne sont pas du tout pris en charge par l’Assurance Maladie. C’est par exemple le cas des consultations de médecine douce, chez un ostéopathe ou un naturopathe. Dans ce cas, plusieurs options sont possibles.
Soit vous bénéficiez d’un forfait annuel (par exemple 150 ou 200 € pour des séances d’ostéopathie), soit votre complémentaire vous rembourse une partie des séances, à hauteur d’un certain montant ou d’un pourcentage du montant des frais. Ici encore, cela dépend de votre niveau de garantie, en fonction des modalités de votre contrat, qui sont à prendre en compte avant d’engager les dépenses de santé.